En el furioso debate sobre la Ley de Asistencia Asequible (Obamacare), éste es un tema que ni los republicanos ni los demócratas se atreven a tocar. Es una omisión ominosa.

Medicaid es el gigante dormido de la asistencia médica en Estados Unidos. Creado en 1965, proporciona seguro médico a los muy pobres. He aquí algunos hechos básicos sobre Medicaid:

--Es el mayor programa de seguro médico de la nación, según el número de sus beneficiarios, con 68 millones de beneficiarios, comparado con los 55 millones de Medicare (Medicare proporciona seguro médico a la población de 65 y más años).

--Los costos de Medicaid se comparten entre el gobierno federal (aproximadamente el 60 por ciento) y los gobiernos de los estados (40 por ciento). En 2015, los gastos de Medicaid sumaron 545.000 millones de dólares comparados con 646.000 millones de dólares de Medicare, informa la Kaiser Family Foundation.

--Aunque el debate de Obamacare se concentró en seguros privados subsidiados por medio de intercambios de salud, la expansión de Medicaid—que adoptó requisitos más flexibles para participar en el programa—tuvo como resultado el mayor avance en cobertura de seguro, alrededor de 11 millones de personas.

Pero el dato más importante sobre Medicaid es que aunque tres cuartos de los beneficiarios de Medicaid son niños o adultos jóvenes, ese sector representa sólo un tercio de los costos. Los ancianos y los discapacitados componen el otro cuarto de beneficiarios, pero representan dos tercios de los costos.

¿Cómo puede ser? ¿Acaso Medicare—y no Medicaid—no cubre a los ancianos y discapacitados? Bueno, sí, pero hay una enorme omisión: los hogares de ancianos y otros establecimientos de cuidados a largo plazo. Medicaid cubre esos gastos para los ancianos y discapacitados pobres.

He aquí donde se produce el choque del pasado y el futuro. A medida que la población envejezca, los que necesitan cuidados a largo plazo aumentarán. Entre 2015 y 2030, el número de norteamericanos de 85 y más años se elevará un 50 por ciento a 9 millones de personas, proyecta la Oficina de Censos. Muchos acabarán en hogares de ancianos, con costos altos. Los costos de salud promedio de los norteamericanos de 85 y más años son 2,5 veces mayores que los de entre 65 y 74 años, según el Center on Budget and Policy Priorities, un grupo de investigaciones e incidencia para los pobres.

Todos los gastos para los ancianos en el ámbito federal—principalmente el Seguro Social, Medicare y Medicaid—ya desplazan los gastos de los no-ancianos, tal como lo muestra el nuevo presupuesto del gobierno de Trump. Ahora, las presiones son más acuciantes para los estados.

Como pagan el 40 por ciento de Medicaid, sus crecientes costos compiten directamente con servicios locales y de los estados—escuelas, carreteras, policía, parques, sanidad—y con impuestos más bajos. La naturaleza de “beneficio” de Medicaid significa que todo el que cumpla con los requisitos para recibirlo debe obtenerlo. En cambio, las escuelas y otros servicios provistos por el estado obtienen lo que parece asequible. Poco a poco, Medicaid está usurpando las prioridades de los estados. Medicaid se lleva ahora casi un quinto de los ingresos generales de los estados, informa Robin Rudowitz, de la Kaiser Family Foundation. Bajo la ley actual, la reducción será peor.

Por suerte, existe una solución sensata para este problema. No se trata de eliminar la asistencia para los ancianos. En cambio, deberíamos transferir los cuidados a largo plazo de Medicaid al gobierno federal, que pagaría los costos, probablemente fusionándolos con Medicare. A cambio de eso, los estados asumirían todos los costos de Medicaid para niños y adultos jóvenes, renunciarían a parte o toda la asistencia federal para las escuelas, de Jardín de Infantes a 12° grado y, si fuese necesario, recortarían otras subvenciones federales para asegurar neutralidad financiera.

En un comienzo, no habría un ganador obvio. Por cada dólar de gastos federales más altos en la asistencia a largo plazo, habría un dólar contrarrestándolo en gastos más bajos en la asistencia médica de niños y adultos jóvenes más subvenciones federales menos generosas. Pero con el correr del tiempo, este cambio de responsabilidades tendría sentido para todos. Concentraría la supervisión de los jóvenes en los ámbitos local y estatal, mientras que la asistencia para los ancianos y discapacitados estaría firmemente ubicada en el ámbito federal.

Consideremos lo siguiente. Para los estados, los gastos ya no estarían sujetos a tendencias demográficas—una sociedad que envejece—que no pueden modificar. Al controlar las escuelas y un Medicaid centrado en los niños, estarían en la mejor posición para combatir la pobreza infantil, que podría considerarse como el problema social más serio del país. Los crecientes gastos de los cuidados a largo plazo, un problema nacional, no los inmovilizarían.

En cuanto al gobierno federal, controlaría todos los programas más importantes para los ancianos y los discapacitados. La actual división no es deseable. Significa que un quinto de los beneficiarios de Medicare constituye los llamados “elegibles duales”, por pertenecer también a Medicaid. Eso eleva costos y complica el suministro de cuidados. Si hay que cortar los beneficios para los ancianos (por ejemplo, elevando las edades requeridas), ese trabajo puede realizarse de mejor manera si el gobierno federal puede escoger entre todos los programas para los ancianos.

Lamentablemente, hay poco apoyo para ese tipo de cambio. Los comentaristas (entre ellos, este reportero) periódicamente lo proponen, y elogian sus ventajas. Pero los políticos nacionales no parecen interesados. Prefieren, en cambio, desangrar a los estados.